Recomendaciones en el abordaje del hematoma intracerebral espontáneo durante la internación / Recommendations for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage during hospitalization

Resumen El accidente cerebrovascular (ACV) constituye la principal causa de discapacidad de origen neuro- lógico en los adultos mayores a 40 años y la cuarta causa de muerte en Argentina. En los últimos diez años las publicaciones indexadas relacionadas al tratamiento del ACV isquémico fueron más numerosas que las de ACV hemorrágico. El objetivo de este material es proporcionar recomendaciones locales y actualiza- das del abordaje de pacientes con hematoma intraparenquimatoso espontáneo durante la internación. Para la redacción de este manuscrito se convocó a especialistas en esta enfermedad que conformaron grupos de trabajo. Se plantearon 10 tópicos centrales expresados como epidemiologia, atención inicial, imágenes, tratamiento de la presión arterial, reversión de antitrombóticos, indicación de cirugía, profilaxis anticonvulsivante, pronóstico, prevención de complicaciones y reinicio de antitrombóticos. De cada tópico se plantearon mediante preguntas PICO los interrogantes más frecuentes de la práctica diaria. Luego de una revisión sistemática de la literatura, se generaron recomendaciones evaluadas mediante sistema GRADE y consensuadas entre autores y pacientes.

Abstract Stroke is the leading cause of neurological disability in people over 40 years of age and the fourth leading cause of death in Argentina. In the last ten years, the indexed publications related to the treatment of ischemic stroke were more numerous than those of hemorrhagic stroke. The objective of this material is to provide local and updated recommendations for the management of patients with spontaneous intracere- bral hemorrhage during hospitalization. For the writing of this manuscript, diferent specialists were convened to form working groups. Ten central topics expressed as epidemiology, initial care, imaging, blood pressure treatment, reversal of antithrombotics, indication for surgery, seizure prophylaxis, prognosis, prevention of complications and resumption of antithrombotics were raised. For each topic, the most frequent questions of daily practice were raised through PICO questions. After a systematic review of the literature, recommendations were generated, evaluated using the GRADE system and agreed between authors and patients.

Accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con cáncer. Un estudio caso-control / Acute ischemic stroke in cancer patients. A case-control study

Resumen Aproximadamente uno de cada 10 pacientes que sufre un accidente cerebrovascular isquémico (ACVi) padece cáncer concomitantemente. Nuestro objetivo fue evaluar características clínicoradiológicas del ACVi en pacientes con cáncer y compararlas con otros sin cáncer. Fue un estudio caso-control retrospectivo que incluyó pacientes con ACVi entre julio 2013 y septiembre 2018. Los casos tenían diagnóstico de cáncer y ACVi, y los controles solamente ACVi. Se comparó edad, sexo, factores de riesgo vascular, patrones radiológicos de lesiones, etiología y evolución clínica entre ambos grupos. Hubo 57 casos, 61% (n = 35) eran varones. La edad media fue 75 ± 11 años, sin diferencias en prevalencia de factores de riesgo vascular. En los casos hubo más pacientes con antecedentes de trombosis venosa profunda y/o tromboembolismo pulmonar (8% vs. 1%, p = 0.01). En 52 se conocía la presencia del cáncer antes del ACVi. El 91% se trató de tumores sólidos (n = 52) y en 54% el tumor no presentaba metástasis. El puntaje NIHSS promedio fue 3.8 ± 4 en los casos, y 9 ± 7 en los controles (p = 0.01). Las lesiones de pequeña arteria fueron menos frecuentes en los casos (2% vs. 26%, p = 0.001). Las lesiones de aspecto embólico fueron más comunes entre los casos (82% vs. 35%, p = 0.001). Aquellos con cáncer tuvieron menor NIHSS, menor frecuencia de lesiones de pequeña arteria, y mayor frecuencia de lesiones de aspecto embólico. La recurrencia a 90 días fue 3 veces mayor y la mortalidad 6 veces mayor en pacientes con cáncer (10% vs. 3%, y 18% vs. 3%. p = 0.08 y 0.001 respectivamente).

Abstract One in 10 patients with ischemic stroke has comorbid cancer. Our goal was to compare stroke patients with cancer against those without cancer in terms of clinical and radiological features, and the underlying mechanism. We conducted a retrospective case-control study in patients admitted with ischemic stroke between July 2013 and September 2018. Cases had a concomitant diagnosis of cancer and acute ischemic stroke, controls only of ischemic stroke. Age, gender, vascular risk factors (VRF), pattern of ischemic lesion in neuroimaging, etiology and clinical outcome were compared between groups. Fifty-seven cases were identified, 61% were male (n = 35), and mean age was 75 ± 11. Fiftytwo had known oncologic disease at the onset of stroke. Most of them had solid tumors (91%, n = 52), and 54% (n = 31) had a non-metastatic tumor at the time of stroke. Prevalence of common VRF between groups was not significantly different. Previous deep venous thrombosis and pulmonary thromboembolism were more frequent in the cancer cohort (8% vs. 1%, p = 0.01). The average NIHSS was 3.8 ± 4 in the cancer group and 9±7 in the control group (p = 0.01). Small artery disease as the etiology of stroke was significantly less common in the cancer group (2% vs. 26%, p = 0.001). Regarding neuroimaging, the embolic pattern was more frequent in patients with cancer (82% vs. 35%, p = 0.001). In these patients recurrence and mortality at 90 days was three and six times higher (10% vs. 3%, and 18% vs. 3%. p = 0.08 and 0.001, respectively).

Consenso sobre accidente cerebrovascular isquémico agudo / Consensus on acute ischemic stroke

El accidente cerebrovascular es la tercera causa de muerte y la primera de discapacidad en la Argentina. Los eventos isquémicos constituyen el 80% de los casos. Los accidentes vasculares cerebrales requieren la implementación de protocolos sistematizados que permitan reducir los tiempos en la atención, la morbilidad y mortalidad. En el consenso participaron especialistas de nueve sociedades médicas relacionadas con la atención de pacientes con enfermedad cerebrovascular. Se consensuó un temario separado en capítulos y para la redacción de los mismos se conformaron grupos de trabajo con miembros de diferentes especialidades médicas. Se discutió y acordó para cada tema el nivel de recomendación en base a la mejor evidencia clínica disponible para cada tópico. Se realizó una adaptación al ámbito local de las recomendaciones cuando se consideró necesario. El sistema de la American Heart Association se utilizó para redactar las recomendaciones y su grado de evidencia. La corrección y edición fue realizada por cinco revisores externos, que no participaron en la redacción y con amplia experiencia en enfermedad vascular. Finalizado el documento preliminar, se organizó una reunión general con todos los integrantes de los grupos de trabajo y los revisores para redactar las recomendaciones definitivas. El consenso abarca la atención del paciente con accidente cerebrovascular isquémico en la fase pre-hospitalaria, evaluación inicial en la central de emergencias, terapias de recanalización (trombolisis y/o trombectomía mecánica), craniectomía descompresiva, neuroimágenes y cuidados clínicos en la internación.

Stroke is the third cause of death and the first cause of disability in Argentina. Ischemic events constitute 80% of cases. It requires the implementation of systematized protocols that allow reducing the time of care, morbidity and mortality. Specialists from nine medical societies related to the care of patients with cerebrovascular disease participated in the consensus. A separate agenda was agreed upon in chapters and for the writing of them, work groups were formed with members of different medical specialties. The level of recommendation was discussed and agreed upon for each topic based on the best clinical evidence available for each of them. An adaptation to the local scope of the recommendations was made when it was considered necessary.The American Heart Association system was used to draft the recommendations and their level of evidence. The correction and editing were done by five external reviewers, who did not participate in the writing and with extensive experience in vascular pathology. Once the preliminary document was finalized, a general meeting was held with all the members of the working groups and the reviewers to reach final recommendations. The consensus covers the management of ischemic stroke in the pre-hospital phase, initial evaluation in the emergency center, recanalization therapies (thrombolysis and/ or mechanical thrombectomy), decompressive craniectomy, neuroimaging and clinical care in the hospital.

Predictores clínicos de transformación hemorrágica en accidente cerebrovascular isquémico no lacunar / Clinical predictors of hemorrhagic transformation in non lacunar ischemic stroke

La transformación hemorrágica es un fenómeno complejo en el que el tejido cerebral isquémico sangra; este proceso puede asociarse o no a un deterioro del estado neurológico inicial. El objetivo de nuestro estudio fue evaluar los predictores clínicos de trasformación hemorrágica en los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico no lacunar. Se analizaron las historias clínicas y las imágenes de pacientes con infarto cerebral no lacunar incluidos prospectivamente en un programa de prevención secundaria. Se compararon datos demográficos, factores de riesgo vascular, medicación previa y datos del evento de los pacientes con transformación hemorrágica y sin ella. Se incluyeron 747 pacientes, la edad promedio fue de 77 ± 11 años, 61% mujeres. En el análisis univariado, la edad, el antecedente de hipertensión arterial, la fibrilación auricular, la insuficiencia renal crónica y la anticoagulación oral previa se relacionaron significativamente con la presencia de transformación hemorrágica. En el análisis multivariado de regresión logística ajustado por edad y factores de riesgo vascular, resultaron predictores de transformación hemorrágica: la edad > 80 años (OR 3.6; IC 95% 1.8-7.6), la presión de pulso > 60 mmHg al ingreso (OR 5.3; IC 95% 3.2-9.1), la insuficiencia renal crónica (OR 3; IC 95% 2.5-3.8) y el antecedente de fibrilación auricular (OR 3.5; IC 95% 2.1-6.1). En nuestra cohorte los predictores clínicos de conversión hemorrágica del infarto cerebral muestran una relación con la gravedad de la enfermedad vascular. La identificación de estos pacientes influenciaría en la toma de decisiones terapéuticas que pudieran incrementar el riesgo de transformación hemorrágica.

Hemorrhagic transformation is a complex phenomenon where brain tissue bleeds, which could be associated or not to an increase in the neurological deficit after the acute ischemic stroke. The aim of our study was to evaluate clinical predictors of hemorrhagic transformation in patients with non-lacunar ischemic stroke. We performed a prospective analysis of the clinical records and images of patients with non-lacunar ischemic stroke. Demographics, vascular risk factors, previous medications and the information of the event in patients with and without hemorrhagic transformation were here compared. We included in this study 747 patients with non-lacunar stroke, the mean age was 77 ± 11 years and 61% were females. In the univariate analysis, the age, a history of hypertension, atrial fibrillation, chronic kidney disease and the previous use of oral anticoagulation resulted statistically significant. In the multivariate analysis of logistic regression adjusted by age and vascular risk factors: the age > 80 years (OR 3.6, CI 95% 1.8-7.6), the pulse pressure > 60 mmHg at admission (OR 5.3, CI 95% 3.2-9.1), the chronic kidney disease (OR 3, CI 95% 2.5-3.8) and the presence of previous atrial fibrillation (OR 3.5, CI 95% 2.1-6.1) were associated with and increased risk of hemorrhagic transformation. The predictors of hemorrhagic transformation in our cohort showed a relationship with severe vascular illness. The identification of these patients could influence therapeutic decisions that could increase the risk of hemorrhagic transformation.